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問診票ダウンロード

当院では、初診の患者さんに問診票のご記入をお願いしております。その問診票を下記よりダウンロードできますので、印刷・ご記入のうえ、初診当日に受付へ提出してください。
より正確にご回答いただくため、事前のご記入をお勧めします。
また待ち時間の短縮化も図れますので、ご協力いただければ幸いです。

☆印刷と記入の注意点

  • 必ず1ページずつA4用紙に片面印刷して下さい。(両面印刷やB5用紙はダメです。)
  • 必ずボールペンで記入して下さい。(鉛筆書きはダメです。)

女性用問診票

男性用問診票

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